Персональный сайт - АДМИНИСТРАТИВНЫЙ РЕГЛАМЕНТ по предоставлению государственной услуги «Оказание населению скорой медицинской помощи» , продолжение (часть 3)

« Предыдущая часть

…p; └─┘

┌─┐ ┌─┐

Анизокория: │ │ есть; │ │ нет

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

Нистагм: │ │ есть; │ │ нет

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

Реакция на свет: │ │ есть; │ │ нет

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

Кожные покровы: │ │ обычные (нормальные); │ │ бледные;

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

│ │ гиперемированные; │ │ желтушные; │ │ сухие

└─┘ └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

Акроцианоз: │ │ есть; │ │ нет

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

Мраморность: │ │ есть; │ │ нет

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

Отеки: │ │ есть; │ │ нет локализация ___________________________________

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

Сыпь: │ │ есть; │ │ нет локализация ___________________________________

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

Дыхание: │ │ везикулярное; │ │ жесткое; │ │ ослабленное; │ │ бронхиальное;

└─┘ └─┘ └─┘ └─┘

┌─┐

│ │ отсутствует

└─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

Хрипы: │ │ нет; │ │ сухие; │ │ влажные

└─┘ └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

Одышка: │ │ инспираторная; │ │ экспираторная; │ │ смешанная

└─┘ └─┘ └─┘

Органы системы кровообращения

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

Тоны сердца: │ │ ритмичные; │ │ аритмичные; │ │ ясные; │ │ глухие

└─┘ └─┘ └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

Шум: │ │ систолический; │ │ диастолический; │ │ трение перикарда

└─┘ └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

Пульс: │ │ нормальный; │ │ ритмичный; │ │ аритмичный; │ │ напряженный;

└─┘ └─┘ └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

│ │ слабого наполнения; │ │ нитевидный; │ │ отсутствует

└─┘ └─┘ └─┘

Органы пищеварения

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

Язык: │ │ влажный; │ │ сухой; │ │ чистый; │ │ обложен

└─┘ └─┘ └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

Живот: │ │ мягкий; │ │ безболезненный; │ │ вздут; │ │ напряжен;

└─┘ └─┘ └─┘ └─┘

┌─┐

│ │ болезненный;

└─┘

┌─┐ ┌─┐

участвует в акте дыхания: │ │ да; │ │ нет

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

Симптомы раздражения брюшины: │ │ да; │ │ нет

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

Печень: │ │ увеличена; │ │ не увеличена

└─┘ └─┘

Мочеиспускание ____________________________________________________________

Стул ______________________________________________________________________

Другие симптомы ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Рабочее АД _____________ мм. рт. ст. АД _______________ мм. рт. ст.

Пульс _________________ ударов в минуту ЧСС _________________ в минуту

ЧД ___________________ в минуту Т ____________________ град. C

Пульсоксиметрия _______________________, глюкометрия ______________________

Дополнительные объективные данные. Локальный статус.

___________________________________________________________________________

Электрокардиограмма (ЭКГ)

ЭКГ до оказания медицинской помощи (указать время проведения) _____________

___________________________________________________________________________

ЭКГ после оказания медицинской помощи (указать время проведения) __________

___________________________________________________________________________

23. Диагноз __________________________ код по МКБ-10 ______________________

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

24. Осложнения: │ │ клиническая смерть; │ │ шок; │ │ кома;

└─┘ └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

│ │сердечная астма; │ │ эмболия; │ │ отек легких; │ │ асфиксия;

└─┘ └─┘ └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

│ │ аспирация; │ │ острое кровотечение; │ │ коллапс; │ │ анурия;

└─┘ └─┘ └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

│ │ нарушение сердечного ритма; │ │ судороги; │ │ острая дыхательная

└─┘ └─┘ └─┘

┌─┐

недостаточность; │ │ синдром полиорганной недостаточности;

└─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

│ │ психомоторное возбуждение; │ │ суицидальный настрой; │ │ энцефалопатия;

└─┘ └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

│ │ токсикоз; │ │ другое (указать) ________________________________________

└─┘ └─┘

25. Эффективность мероприятий при осложнении:

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

│ │ осложнение устранено; │ │ улучшение; │ │ без эффекта

└─┘ └─┘ └─┘

26. Оказанная помощь на месте вызова (проведенные манипуляции и

мероприятия:

___________________________________________________________________________

27. Оказанная помощь в автомобиле скорой медицинской помощи (проведенные

манипуляции и мероприятия):

___________________________________________________________________________

28. Эффективность проведенных мероприятий:

АД ______________________ мм. рт. ст. ЧСС _________________ в минуту

пульс ____________________ ударов в минуту Т ____________________ град. C

ЧД ______________________ в минуту

пульсоксиметрия _______________________, глюкометрия ______________________

29. Согласие на медицинское вмешательство

В соответствии со ст. 32 Основ законодательства Российской Федерации об

охране здоровья граждан информированное добровольное согласие на

медицинское вмешательство с учетом риска возможных осложнений получено

_______________________________________________ ______________________

(Ф.И.О. больного (законного его представителя) (подпись)

_______________________________________________ ______________________

(Ф.И.О., должность медицинского работника, (подпись)

предоставившего информацию и получившего

согласие на медицинское вмешательство)

30. Отказ от медицинского вмешательства

В соответствии со ст. 33 Основ законодательства Российской Федерации об

охране здоровья граждан отказ от медицинского вмешательства или требование

прекратить медицинское вмешательство. Возможные осложнения и последствия

отказа в доступной для меня форме разъяснены.

_______________________________________________ ______________________

(Ф.И.О. больного (законного его представителя) (подпись)

______________________________________________ ______________________

(Ф.И.О., должность медицинского работника, (подпись)

получившего отказ от медицинского

вмешательства и разъяснившего возможные

последствия и осложнения отказа)

31. Отказ от транспортировки для госпитализации в стационар.

Возможные осложнения и последствия отказа в доступной для меня форме

разъяснены.

_______ _________ 20... г. в ______ часов.

(число) (месяц)

_______________________________________________ ______________________

(Ф.И.О. больного (законного его представителя) (подпись)

______________________________________________ ______________________

(Ф.И.О., должность медицинского работника, (подпись)

получившего отказ от транспортировки для

госпитализации в стационар и разъяснившего

возможные последствия отказа)

32. Результат оказания скорой медицинской помощи:

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

│ │ улучшение; │ │ без эффекта; │ │ ухудшение.

└─┘ └─┘ └─┘

33. Больной:

─┐

│ │ нуждается в активном выезде через _________ часов;

└─┘

│ │ подлежит активному посещению врачом поликлиники N ____________________;

┌─┐

│ │ другое (указать) ______________________________________________________

└─┘

34. Способ доставки больного в автомобиль скорой медицинской помощи:

┌─┐ ┌─┐

перенесен: │ │ на носилках; │ │ на других подручных средствах;

└─┘ └─┘

┌─┐

│ │ передвигался самостоятельно

└─┘

35. Результат выезда

Выполненный выезд:

┌─┐

│ │ оказана помощь, больной оставлен на месте;

└─┘

┌─┐

│ │ доставлен в травматологический пункт;

└─┘

┌─┐

│ │ доставлен в больницу N ___, время приема больного: "__" час. "__" мин.;

└─┘

диагноз приемного отделения: _____________________________________________,

подпись дежурного врача _______________;

┌─┐

│ │ передан специализированной бригаде скорой медицинской помощи N ________

└─┘

в "_____" час. "____" мин.;

┌─┐

│ │ отказ от транспортировки для госпитализации в стационар;

└─┘

┌─┐

│ │ смерть в присутствии бригады скорой медицинской помощи, время

└─┘

констатации смерти в "___" час. "____" мин.;

┌─┐

│ │ смерть в автомобиле скорой медицинской помощи, время констатации смерти

└─┘

"___" час. "____" мин.

Безрезультатный выезд:

┌─┐ ┌─┐

│ │ больной не найден на месте; │ │ отказ от помощи (от осмотра);

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

│ │ адрес не найден; │ │ ложный вызов;

└─┘ └─┘

┌─┐

│ │ смерть до приезда бригады скорой медицинской помощи, время констатации

└─┘

смерти в "___" час. "____" мин.;

┌─┐

│ │ больной увезен до прибытия скорой медицинской помощи;

└─┘

┌─┐

│ │ больной обслужен врачом поликлиники до прибытия скорой медицинской

└─┘ ┌─┐

помощи; │ │ вызов отменен;

└─┘

┌─┐

│ │ пациент практически здоров

└─┘

36. Километраж выезда ________________________

37. Примечания ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Врач (фельдшер) _________________________ ________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Карта проверена (результат экспертной оценки):

Старший врач смены ______________________ ___________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Заведующий подстанцией __________________ ___________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Приложение №4

к административному регламенту по предоставлению государственной услуги «Оказание населению скорой медицинской помощи»

_________________________________________

(наименование медицинской организации)

_________________________________________

(адрес, телефон)

СОПРОВОДИТЕЛЬНЫЙ ЛИСТ И ТАЛОН К НЕМУ

I. СОПРОВОДИТЕЛЬНЫЙ ЛИСТ N ______

станции (отделения) скорой медицинской помощи

1. Фамилия _______________________ │ 4. Возраст: _____ лет, _____ месяцев

2. Имя ___________________________ │

3. Отчество ______________________ │ (пункты с 1 по 4 заполняются со слов

│ больного или по его

│ документам - нужное подчеркнуть)

5. Пол: мужской - 1, женский - 2

6. Серия и номер документа, удостоверяющего личность (при наличии):

___________________________________________________________________________

7. Место жительства _______________________________________________________

8. Место оказания скорой медицинской помощи: улица, квартира, рабочее

место, медицинская организация, общественное место (нужное - подчеркнуть),

другое (указать) __________________________________________________________

9. Диагноз врача (фельдшера) бригады скорой медицинской помощи; направление

поликлиники, другой медицинской организации (нужное подчеркнуть и вписать

диагноз):

10. Доставлен в ___________________________________________________________

(наименование медицинской организации)

"..." час. "..." мин. ______________________________ 20.. г.

(число, месяц)

по вызову, принятому в "..." час. "..." мин. ______________________ 20.. г.

(число, месяц)

11. Врач (фельдшер) ________________________ ____________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Оборотная сторона сопроводительного листа

В случае необходимости получения дополнительных сведений следует звонить на

станцию (подстанцию, отделение) скорой медицинской помощи.

Особенности, связанные с транспортировкой и оказанием скорой медицинской

помощи больному:

___________________________________________________________________________

Прочие замечания:

___________________________________________________________________________

_________________________________________

(наименование медицинской организации)

_________________________________________

(адрес, телефон)

II. ТАЛОН

к сопроводительному листу станции (отделения) скорой медицинской

помощи N ___________

1. Фамилия _______________________ │ 4. Возраст: _____ лет, _____ месяцев

2. Имя ___________________________ │

3. Отчество ______________________ │ (пункты с 1 по 4 заполняются со слов

│ больного или по его

│ документам - нужное подчеркнуть)

5. Пол: мужской - 1, женский - 2

6. Серия и номер документа, удостоверяющего личность (при наличии):

___________________________________________________________________________

7. Место жительства _______________________________________________________

8. Место оказания скорой медицинской помощи: улица, квартира, рабочее

место, медицинская организация, общественное место (нужное - подчеркнуть),

другое (указать) __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

9. Обстоятельства несчастного случая ______________________________________

(указать)

___________________________________________________________________________

"..." час. "..." мин. _____________________________________________ 20.. г.

(число, месяц)

10. Оказанная медицинская помощь __________________________________________

___________________________________________________________________________

11. Способ транспортировки: на носилках, на руках, пешком (нужное

подчеркнуть)

12. Доставлен в ___________________________________________________________

(наименование медицинской организации)

в "..." час. "..." мин.____________________________________ 20.. г.

(число, месяц)

по вызову, принятому в "..." час. "..." мин.__________________ 20.. г.

(число, месяц)

13. Врач (фельдшер) _____________________ ___________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Оборотная сторона Талона

14. Диагноз врача (фельдшера) скорой медицинской помощи, отделения (пункта)

неотложной помощи, поликлиники ____________________________________________

___________________________________________________________________________

(нужное подчеркнуть и вписать диагноз)

___________________________________________________________________________

15. Диагноз врача приемного отделения _____________________________________

___________________________________________________________________________

16. Заключительный клинический диагноз (патологоанатомическое заключение)

___________________________________________________________________________

17. Операция "..." час. "____" ____________________________________ 20.. г.

(число, месяц)

Наименование операции _____________________________________________________

18. Провел в стационаре __________________ дней _____________ час.

19. Оказана помощь амбулаторно

20. Больной выписан: 1 - здоровым, 2 - с улучшением, 3 - без улучшения,

4 - с ухудшением, 5 - умер (нужное - подчеркнуть)

21. Дата выписки больного из стационара "___" ___________________ 20... г.

22. Замечания медицинской организации к работе бригады скорой медицинской

помощи: ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Заведующий отделением (врач отделения) ___________ __________________

(подпись) (Ф.И.О.)

&n… Продолжение »

Сделать бесплатный сайт с uCoz